2 września 2011r. w naszej szkole powstał Klub Krwiodawstwa. Podstawowym celem działania naszego Klubu jest:
Opiekun: Jerzy Pączek
Zapraszamy do współpracy wszystkich chętnych w wieku od 18 do 65 roku życia. Pamiętaj! Krew jest najcenniejszym darem, jaki możesz ofiarować drugiemu człowiekowi, a jedyną jej fabryką jest ludzki organizm. Tylko Ty możesz ją oddać, aby uratować czyjeś życie
Treść alternatywna:
Regionalne Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa w Krakowie
Zweryfikowano dnia:................................
podpis:...........................
KWESTIONARIUSZ DLA KRWIODAWCÓW
Imię i nazwisko.........................................................
Data urodzenia................... Nr donacji. ..............................……
INFORMACJA O CHOROBACH ZAKAŹNYCH DLA KRWIODAWCÓW (o czym musisz wiedzieć przed oddaniem krwi)
Twoja krew zostanie zbadana, aby stwierdzić czy nie jesteś zakażony/a kila, AIDS, żółtaczką zakaźną B lub C. Jeśli test wypadnie dodatnio krewnie zostanie przetoczona. Jednak przy każdej infekcji pomiędzy momentem zakażenia i chwilą, gdy staje się możliwe wykrycie go drogą badan laboratoryjnych, upływa pewien czas. W tym okresie w żadnym wypadku nie wolno oddawać krwi, ponieważ może być ona źródłem zakażenia, chociaż testy laboratoryjne są jeszcze ujemne. Nie oddawaj więc krwi, jeśli przez ryzykowne kontakty lub zachowania naraziłeś/aś się na niebezpieczeństwo. Ryzyko stwarzają: 1. wcześniej lub aktualnie stosowane narkotyki w postaci zastrzyków.
2. kontakty seksualne z osobami stosującymi narkotyki w postaci zastrzyków.
3. kontakty seksualne z wieloma partnerami/partnerkami.
4. kontakty seksualne w celu zarobkowym.
5. kontakty seksualne z partnerem/partnerką, którego/którą znasz od niedawna.
6. kontakty seksualne z osobami, u których testy w kierunku AIDS, kiły lub żółtaczki zakaźnej B lub C wypadły dodatnio.
Zdajemy sobie sprawę, że zadając te pytania wkraczamy w Twoją sferę prywatną. Jednak niewielkie ryzyko przeniesienia zakażenia drogą krwi można dalej zmniejszyć jedynie wtedy, gdy będąc dawcą dokładnie przemyślisz opisane sytuacje i skrupulatnie odpowiesz na postawione pytania. Twoje dane będą traktowane poufnie. Przy pozytywnych wynikach badań (wskazujących na infekcję) zostaniesz o tym poinformowany/a przez lekarza. Dziękujemy za współpracę. Wersja 13zdnia 1.10.201 U.
Jeżeli tak, to jakie?------------------------------------------------ Kiedy? □ tak □ nie
9. Czy zauważył/a Pan/Pani u siebie następujące objawy: □ nieuzasadniony spadek masy dała, □ nieuzasadnioną gorączkę, U powiększenie węzłów chłonnych?...—.___________ □ tak □ nie
10. Czy choruje Pan/Pani bądź chorował/a na jedno z wymienionych schorzeń, ewentualnie odczuwa lub odczuwał/a niżej wymienione dolegliwość?
a) □ choroby układu krążenia (nadciśnienie), □ dolegliwości ze strony serca, □ zawal serca. □ duszność, □ udar mózgu. Jeżeli tak, w kiedy?................... □ tak □ nie)
b) □ choroby skóry, □ wypryski, wysypka, □ uczulenia, □ katar sienny, □ astma.
Jeżeli tak, to kiedy?....................................... □ tak □ nie
c) □ cukrzyca, □ choroby krwi, □ przedłużone krwawienie, □ choroby naczyń krwionośnych, □ choroby nerek. □ choroby nerwowe, □ padaczka, □ nowotwór, □ choroby płuc. □choroby przewodu pokarmowego, □choroby tarczycy. □ zapalenie szpiku. Jeżeli tak. to kiedy?......................................... tak □ nie □
d) □ kiła, □ rzeżączka, □ toksoplazmoza. □ bruceloza. □ gruźlica, □ mononukleoza zakaźna.
Jeżeli lak, to kiedy?................. □ tak □nie
e) □ gorączka, □ gorączka Zachodniego Nilu. Jeżeli tak, to kiedy?.................. tak □ nie □
11 Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy miał/a Pan/Pani wykonywaną endoskopię (np. gastroskopię, bronchroskopię, rektoskopię, kolonoskopię, cystoskopię, artroskopię, cewnikowanie, biopsję lub Inne badania diagnostyczne?) Jeżeli tak, to kiedy?.................... □ tak □ nie
12. Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy lub od czasu ostatniego oddania krwi chorował/a Pan /Pani ciężko lub przebył/a poważny zabieg operacyjny lub wypadek? Jeżeli tak. to kiedy?............ □ tak □ nie 13. Czy kiedykolwiek miał/a Pan/Pani transfuzję krwi? (w Polsce lub za granicą) Jeżeli tak, to kiedy i gdzie?.------------- - --------------------------------- -- --------------- ----------- □ tak □ nie
a} czy po 1980 roku miał/a Pan/Pani transfuzję krwi w Wielkiej Brytanii?. □ tak □ nie
14. Czy kiedykolwiek był/a Pan/Pani biorcą przeszczepu (np. rogówki lub innych tkanek)?
Jeżeli tak, to kiedy?................ ....... □ tak □ nie Q
15. Czy kiedykolwiek otrzymywał/a Pan/Pani hormon wzrostu?------------------------------------- □ tak □ nie
16. Czy ktokolwiek z Pana/Pani rodziny cierpiał lub cierpi na chorobę Creulzfddta-Jakoba?.... □ tak □ nie 17. Czy w okresie od 01.01.1980 r. do 31.12.1996 r. przebywał/a Pan/Pani łącznie przez 6 miesięcy lub dłużej w Wielkiej Brytanii (Anglia, Walia, Szkocja, Wyspa Man, Gibraltar, Falklandy), Francji lub Irlandii? □ tak □ nie
18. Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy przebywał/a Pan/Pani w krajach Afryki Środkowej i Zachodniej lub w Tajlandii? □ tak □ nie 19. Czy Pan/ Pani przebywał ostatnio powyżej 42 dni w Azji. Ameryce Południowej, Ameryce Środkowej (Wyspy Karaibskie? □ tak □ nie
20. Czy mieszkał/a Pan/Pani lub przebywał/a czasowo na terenach endemicznego występowania malarii lub innych chorób tropikalnych? Jeżeli tak, to kiedy? .............................. □ tak □ nie
21. Czy chorował/a Pan/Pani na: malarię, ( inne choroby tropikalne? ............... □ tak □ nie
22. Czy w ciągu ostatnich 28 dni przebywał/a Pan/Pani na terenach, gdzie stwierdzono przypadki przeniesienia Wirusa Zachodniego Nilu na ludzi (np. USA. Kanada, Meksyk. Portugalia, Włochy, Grecja, Węgry, Rumunia, Francja, Hiszpania, Chorwacja. Rosja, Albania, Izrael)? .............................. □ tak □ nie.
23. Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy wykonano u Pana/Pani; □tatuaż, □ akupunkturę,. □ depilację kosmetyczną, □ przekłucie uszu lub innych części ciała? Jeżeli tak, to kiedy?............ □ tak □ nie
24. Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy lub od czasu ostatniego oddania krwi miał/a Pan/Pani przypadkowy kontakt z krwią ludzką lub narzędziami zanieczyszczonymi krwią ludzką?............................. □ tak □ nie
25. Czy kiedykolwiek przechodził/a Pan/Pani żółtaczkę? Jeżeli tak, to kiedy………………………………………………… □tak □ nie
26. Czy Pana/Pani partner życiowy lub seksualny w ciągu ostatnich 6 m-cy przechodził żółtaczkę?............ □tak □ nie
27. Czy w ciągu ostatnich 12 miesięcy miał/a Pan/Pani kontakt z zakaźnie chorym?................... □ tak □ nie
28. Czy w ciągu ostatnich 6 m-cy przebywał/a Pan/Pani w więzieniu lub w areszcie? □ tak □ nie
29. Czy kiedykolwiek lekarz nie zakwalifikował Pana/Panl do oddania krwi? □ tak □ nie
30. Czy wykonuje Pan/Pani niebezpieczną pracę lub hobby (np. kierowca autobusu, nurek)? □ tak □ nie LI 31. Czy miał/a Pan/Pani problemy z nadużywaniem alkoholu, narkotyków. innych środków psychotropowych?.................... □ tak □ nie
32. Czy w ciągu ostatnich 24 godzin spożywał/a Pan/Pani alkohol? □ tak □ nie
Tylko dla kobiet
Jeżeli tak, proszę podać datę porodu………………………………… □ tak □ nie
34. Czy Pani miesiączkuje? Kiedy ostatnio?.......... □ tak □ nie
Wyrażam zgodę na zabieg pobrania....................................oraz przeznaczenia mojej krwi do celów uznanych z?, właściwe i potrzebne. jednocześnie oświadczam że zostałem/am poinformowany o rodzaju zabiegu i jego częstotliwości oraz o tym, że w każdej drwili mogę wycofać zgodę na oddanie krwi, a po oddaniu mogę poinformować lekarza, że moja krew nie nadaje się do przetoczenia.
Zostałem/am poinformowany/a o sposobie przeprowadzenia zabiegu pobrania krwi dających się przewidzieć następstwach dla mojego stanu zdrowia Oświadczam, że zgodnie Z malin sumieniem i posiadaną wiedzą podane wyżej informacje o przebytych chorobach i obecnym stanie zdrowia są prawdziwe i dokładne Rozumiem. Ze mają one na uwadze ochronę mojego zdrowia jako dawcy i zapewnienie bezpieczeństwa biorcy krwi.
Uważam, ze moja krew nadaje siu do celów leczniczych.
W przypadku wystąpienia w ciągu 48 godzin od zakończenia donacji jakichkolwiek objawów chorobowych, zobowiązuję się do telefonicznego powiadomienia lekarza, który zakwalifikował mnie do oddania krwi.
W razie otrzymania zawiadomienia o konieczności odbioru wyników badań zobowiązuję się do terminowego zgłoszenia się do Centrum Krwiodawstwa Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że jeżeli pomimo trzykrotnego listownego zawiadomienia wyniki nie zostaną przeze mnie odebrane, Centrum Krwiodawstwa nie ponosi odpowiedzialności za konsekwencje wynikłe z tego faktu.
Data………………………………… podpis Krwiodawcy…………………………………
Aktualny adres do korespondencji………………………………. telefon……………………….
Uprzejmie prosimy, aby w przypadku zmiany miejsca zamieszkania lub zameldowania, zawiadomić o tej zmianie Regionalne Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa w Krakowie 31-540 Kraków, ul. Rzeźnicza 11 tel.(17) 261 8S-03 lub Oddział Terenowy RCKiK w Krakowie
pieczęć 07 z adresem I telefonem)
aby można było wysłać Panu/Pani wezwanie v/celu odebrania wyników badań wskazujących na infekcję.
Informujemy, ze podane w ankiecie dane osobowe zostaną umieszczone w zbiorze danych osobowych, przetwarzanych na potrzeby publicznej służby krwi, którego administratorem jest Regionalne Centrum Krwiodawstwa l Krwiolecznictwa w Krakowie. Na podstawie Art. 32 Ustawy o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 199? c Nr 133 poz. 8B3) przysługuje Panu/Pani prawu do uzyskania informacji dotyczących zbioru danych osobowych oraz kontroli w zakresie przetwarzania danych osobowych.
Potwierdzam , że zapoznałem/am się z powyższymi informacjami
data............................................................... podpis Krwiodawcy................................................
data............................................................... podpis osoby sprawdzającej.........................................
Akcja krwiodawstwa - październik 2022
Akcja krwiodawstwa - październik 2021
Akcja krwiodawstwa - listopad 2019
Akcja krwiodawstwa - kwiecień 2019
Akcja krwiodawstwa - kwiecień 2018
Akcja krwiodawstwa - październik 2017
„Cyfrowy Powiat Bocheński” - E-administracja w Powiecie Bocheńskim.
Używamy plików cookies w celu optymalnej obsługi Państwa wizyty na naszej stronie. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do cookie w Twojej przeglądarce.
